Yutma Bozukluğu (Disfaji) Nedir?
Yutma, yiyecek ve içeceklerin ağız boşluğu, yutak ve yemek borusu yoluyla mideye uygun hız ve oranda iletilmesidir. Bu iletim sırasında meydana gelen bozukluklara yutma bozukluğu (disfaji) denir. Disfaji, DSÖ tarafından da tanıtılan Uluslararası Hastalık Sınıflaması'nda (ICD-10, kod R13) “sindirim semptomları ve belirtileri” altında sınıflandırılmaktadır.
Yutma sırasında besinin vokal kordların üzerinde kalacak şekilde havayoluna girmesine penetrasyon, vokal kordların altına inerek soluk borusuna geçtiği duruma ise aspirasyon denir. Yutmadan önce, yutma sırasında ya da sonrasında aspirasyon olmasına rağmen öksürük olmaması da sessiz aspirasyon olarak adlandırılır.(4)
Yutma Bozukluğu Nelere Sebep Olur?
Yutma bozukluğu; akciğer yangısında (aspirasyon pnömonisi), vücut suyu eksikliğinde (dehidratasyon), yetersiz beslenmede (malnütrisyon), hastalık oranında (morbidite) ve kaba ölüm hızında (mortalitede) artışa sebep olabilmektedir. Bu da klinik durumun kötüleşmesine, yatış süresinin uzamasına, sağlık harcamalarının artmasına ve yaşam kalitesinin düşmesine sebep olmaktadır. Disfajiyle beraber depresyon, kaygı, ağrı ve iştahsızlık da beraberinde görülmektedir.
Yutma Bozukluğu Nedenleri
Disfajiye sebep olan birçok farklı etmen bulunmaktadır. Yutma bozukluğu nedenleri arasında nörolojik sebepler (epilepsi, otizm, serebral palsi), fiziksel sebepler (ağız kanseri, yemek borusu (özofagus) kanseri, baş ve boyun kanserleri), gastroözofageal reflü, prematüre, düşük doğum ağırlığı, yarık dudak/damak, solunum bozuklukları, ilaçlar, enfeksiyon ve hastalıklar olarak sıralanmaktadır.
Yutma Bozukluğu Belirtileri Nelerdir?
● Tekrarlayan akciğer enfeksiyonları
● Açıklanamayan kilo kaybı veya büyüme geriliği
● Ağızda veya boğazda kalıntı hissi
● Yeme içme sonrası veya yutma sırasında öksürük
● Yutma esnasında solunumda zorlanma
● Seste değişme
● Çiğneme ve yutmada fazla vakit ve çaba harcama
● Tükürük yönetiminde zorluk
● Yiyecek ya da içeceğin ağızdan akması
● Emmede zayıflık
● Beslenme sırasında sinirlilik veya uyku hali
● Hırıltı, kusma ve ateş
Bebeklerde Yutma Bozukluğu Belirtileri
Normalde 8 aylık bir bebek küçük topakları olan yiyecekleri yiyebilir, 9 aylık olunca yumuşak yiyecekleri çiğneyebilir, 10 aylık olunca sert yiyecekleri çiğneyebilir, 12 aylık olunca boğulmadan sert yiyecekleri çiğneyebilir ve yutabilir. 4 yaşına geldiğinde ise tipik olarak yutmanın oral ve faringeal aşamaları için yetişkinlerdeki gibi bir kas aktivasyonu paternine sahip olurlar. Bu becerilerde bozukluk veya yutkunma güçlüğü görüldüğü zaman yutma bozukluğu açısından değerlendirilmelidir.
Yutma Bozukluğunda Tanı ve Değerlendirme
Yutma bozukluğunun tanı ve değerlendirmesinde klinik ve aletsel yöntemler kullanılır. Bunlardan en önemlileri video floroskopik yutma çalışması (VFSS) ve fiberoptik endoskopik yutma çalışmasıdır (FEES).(1,9) Bunlar altın standart olarak kabul edilen, bebeklerde ve çocuklarda aspirasyon değerlendirmesinde en sık kullanılan yöntemlerdir.
Yutma Bozukluğu Tedavisi
Yutma bozukluğunun tedavisinde; medikal tedaviler, cerrahi müdahaleler, rehabilitasyon yaklaşımları ve güvenli diyet tedavileri mevcuttur. Beslenme tedavisine karar verme aşamasında aspirasyon riski değerlendirilmektedir. Sağlık ve refahı en üst düzeye çıkarmak, yetersiz beslenme ve aspirasyon pnömonisi riskini en aza indirmek, oral alımı artırmak amacı ile diyet modifikasyonları yapılmaktadır.
Kıvam arttırıcılar kullanılarak sıvı modifikasyonları, katı yiyeceklerin yapısı veya boyutu kaynatma, pişirme, harmanlama, ezme, doğrama vb. ile değiştirilerek besin modifikasyonları yapılmaktadır. Farklı şişe ve meme uçları, kaşık, bardak vb. özel beslenme ekipmanları üretilmektedir. Pozisyon ve/veya oturma ekipmanını değiştirmek, yutma manevralarının denenmesi gibi özel beslenme stratejileri uygulanmaktadır.
1.5 cm² den daha fazla partikül büyüklüğü, disfajili hastalar için risklidir. Disfaji olan yetişkinlerle yapılan çalışmalarda; 5 mL ve altındaki yiyecek kitlesi (bolus) hacimlerinin, 10 mL ve üzerindeki kitlelere kıyasla daha düşük penetrasyon/aspirasyon riskine sahip olduğu görülmüştür. Ancak pediatride bu değerler değişebilmektedir.
Yutma Bozukluğu ve Yutkunma Güçlüğünde Beslenme
Ticari amaçlı; hastaların içeceklerini seçmelerini sağlamak için kıvam artırıcı tozlar, çeşitli tatlarda ve belirli seviyelerde önceden kıvamlaştırılmış sıvılar, kolaylık sağlamak için önceden paketlenmiş yapısı değiştirilmiş besinler üretilmektedir.
Yutma bozukluğu olan bireyler katı besinleri çiğneme, tükürükle karıştırma, bolus oluşturma ve ağzın arka tarafına iletmede zorluk yaşadıkları için besin modifikasyonları gereklidir. Gecikmiş yutması ve aspirasyon riski olan, yutkunma güçlüğü yaşayan hastalarda sıvı modifikasyonları uygulanır.
Kıvam arttırıcılar kullanılarak daha koyu kıvamlı sıvılar elde edilir. Koyu kıvamlı sıvılarda geçiş daha yavaş, yutma daha kolay ve aspirasyon riski daha azdır. Fakat gereğinden fazla kıvamlaştırılan sıvılarda yutma sonrası kalıntı riski artar ve tüketimi zorlaşır.
Ticari kıvam arttırıcılar geleneksel (modifiye nişasta bazlı) ve yeni nesil (gam bazlı) olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Nişasta bazlı kıvam arttırıcılar daha az etkili su bağlama özelliğine sahiptirler, nişastalı tatları ve bulanık görüntüleri vardır, ince bağırsakta sindirilirler. Gam bazlı olanlara göre daha ekonomiktirler ancak tükürük (amilaz enzimi) ile hidrolize uğrar, yani çözünürler ve akışkanlığa karşı gösterdikleri direnç (viskozite) azalır. Gam bazlı kıvam arttırıcılar çok iyi su bağlama özelliğine sahiptirler, duyusal özellikleri daha iyidir, kaygan yapıları ve yağlı tatları vardır, kalın bağırsakta sindirilirler.
Her yaştan disfajiye sahip bireyler için kullanılan modifiye edilmiş gıdaları ve kalınlaştırılmış sıvıları tanımlamak için yeni, standartlaştırılmış terminoloji oluşturmak ve tanımları geliştirmek amacıyla 2013 yılında Uluslararası Disfaji Diyet Standardizasyonu Girişimi (IDDSI) kurulmuştur. IDDSI, besinlerin kıvam seviyelerine karar vermek için kullanmak üzere; çatal veya kaşık basınç testini, çatal damlama testini, kaşık eğim testini, chopstick ve parmak testini geliştirmiştir. Sıvı besinlerin kıvam seviyelerine karar vermek için ise; şırınga akış testi kullanılır. Böylece ortak bir terminoloji oluşmakta ve hasta güvenliği daha kolay sağlanmaktadır.
KAYNAKLAR
1- Gallegos, C., Brito-de la Fuente, E., Clavé, P., Costa, A., & Assegehegn, G. (2017). Nutritional Aspects of Dysphagia Management. Advances in Food and Nutrition Research, 271–318.
2- Zaletel, M. (2016). Dysphagia. Clinical Nutrition ESPEN. 14: 51–52.
3- Shelat V. G. and Pandya G. J. (2015). Nutritional Support in Dysphagia. Seminars in Dysphagia.
4- Karaduman, A. A. , Serel, S., Ünlüer, Ö., & Demir, N., (2012). Penetrasyon Aspirasyon Skalası: kişiler arası güvenirlik çalışması. Turkish Journal Of Physiotherapy Rehabilitation, 23: 151-155.
5- Shelat V. G. and Pandya G. J. (2015). Nutritional Support in Dysphagia. Seminars in Dysphagia.
6- McGinnis, C. M., Homan, K., et. al. (2018). Dysphagia: Interprofessional Management, Impact, and Patient-Centered Care. Nutrition in Clinical Practice
7- The Speech Pathology Association of Australia, (2012). Dysphagia Clinical Guidelines. 3 -51
8- Runge M. (2015). The influence of texture modification on nutrition in people with dysphagia. CDS 465 Senior Capstone Spring
9- Duffy, K. L. (2018). Dysphagia in Children. Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care. 48(3): 71–73
10- Cichero, J. A. Y., Steele, C., … Murray, J. (2013). The Need for International Terminology and Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened Liquids Used in Dysphagia Management: Foundations of a Global Initiative. Current Physical Medicine and Rehabilitation Reports, 1(4), 280–291.
11- Durvasula, V. S. P. B., O’Neill, A. C., & Richter, G. T. (2014). Oropharyngeal Dysphagia in Children. Otolaryngologic Clinics of North America, 47(5), 691–720
12- Macleod, 33rd Congress of Clinical Nutrition & Metabolism, ESPEN, Gothenburg 3-6th September 2011
13- Dodrill, P., & Gosa, M. M. (2015). Pediatric Dysphagia: Physiology, Assessment, and Management. Annals of Nutrition and Metabolism, 66(5), 24–31
14- Rizzo, K., Mong, L., Helser, M., Howard, N., Katz., L. (2016). Effects of bolus size on swallow safety: A systematic review of external evidence. EBP Briefs, 11(3), 1-12
